基本情報 性別 男性 女性 名前 ニックネーム 住所 電話番号 ※ハイフン抜きで、ご記入ください。 Emailアドレス 生年月日 -- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢 国籍 出身 身長 体重 パスポート あり なし 結婚歴の有無 あり なし 人数を記載してください。※「結婚歴の有無」の質問で「あり」と答えた方のみ 子供の有無 あり なし 人数を記載してください。※「子供の有無」の質問で「あり」と答えた方のみ 職業について あなたのご職業を教えてください。 -- フルタイム従業員 パートタイム従業員 自営業 学生 タレント・モデル 家事手伝い 従業員・自営業の方にお聞きします。 業種・勤務先名・年収を記載してください。 業種 勤務先名 年収 最終学歴を教えてください。※出身校をお書きください。 家族構成 ご兄弟・姉妹がいらっしゃる方は、その内訳と年齢をそれぞれお書きください。 続柄： / 年齢： 続柄： / 年齢： 続柄： / 年齢： 続柄： / 年齢： 続柄： / 年齢： 続柄： / 年齢： そのうち、同居している家族を教えてください。 ペットを飼育していますか。 飼育している 飼育していない 賞罰について 逮捕歴の有無 あり なし 以下に詳細をご記入ください。 ※「逮捕歴の有無」の質問で「あり」と答えた方のみ 破産歴の有無 あり なし 以下に詳細をご記入ください。 ※「破産歴の有無」の質問で「あり」と答えた方のみ その他 応募動機とご自身の結婚観を教えてください。 ご自分のアピールポイントを教えてください。 趣味・特技・保持されている資格について教えてください。 ご自身を形容する言葉を3つ教えて下さい。 その他、質問はこちらへ 撮影に関して 出演決定された場合、２ヶ月程度泊まりがけでのご参加となります。 撮影期間中、女性参加者は共同生活、男性参加者の場合は別宿泊施設にてスタッフ管理のもと、生活を送っていただきます。 女性参加者は脱落とならない限りは、ご自宅へのご帰宅は一切出来かねます。 上記理解いたしました。 はい いいえ 本人写真 直近3ヶ月以内に撮影した写真を添付してください。 ※プリクラ、加工写真等はご遠慮いただき、ご自身の顔がはっきりわかるものをご提出下さい。 『ファイルを選択』ボタンを押して、画像が選択出来ない場合は、ファイル容量が大きすぎることが考えられます。 ファイルは最大200MBまでとなっておりますので、容量を小さくして御応募ください。 【iphoneの方は下記もご確認ください▼】 ブラウザからのカメラロールへのアクセスを禁止していることが考えられます。 下記の設定方法を御確認ください。 ▼ 設定＞プライバシー＞カメラ＞Safari（またはその他のブラウザ）で、カメラがONになっているか。 設定を変更していただき、再度ご応募をお願いいたします。 全身写真 バストアップ写真 1.プライバシーポリシー 当社は、本フォームを通じて取得する情報、画像その他個人に関する情報で、当該情報のみで、または他の情報と相まってお客様個人を特定することができる一切の情報（以下「個人情報」といいます）の取り扱いについて、以下のとおり定めるほか、当社グループプライバシーポリシー（以下「当社ポリシー」といいます）に従い、適切に取得・利用・保管いたします。 http://www.yoshimoto.co.jp/corp/privacy.html 2.利用目的 本フォームを通じて送信いただく個人情報は、当社ポリシーで定めるほか、以下の目的に利用し、その他の目的での利用はいたしません。 ・応募者へのご連絡や応募者からのご質問等に対する対応 ・本番組「バチェラー」（続編等を含み、以下「本作品」といいます。）への出演に向けた選考や審査、出演に向けた諸条件に関する調査、確認 ・応募者の本作品への出演が決まった場合は、本作品の制作（打ち合わせ、撮影など）及びその後の利用（配信、放送その他の利用） 3.第三者提供 本フォームを通じて送信いただく個人情報は、アマゾンジャパン合同会社及びその親会社並びにこれらの関連会社、本作品のオリジナルフォーマットライセンサーであるWarner Bros. International Television Production Limitedに提供され、各社の個人情報保護方針に従って管理・利用・保管される場合がありますので、予めご了承下さい。これらの場合及びお客様の事前の同意を得た場合を除いて、本フォームを通じて送信いただく個人情報は第三者に提供にすることはございません（個人情報保護法23条で定めたれた場合を除きます。）。 4.個人情報の管理 本フォームを通じて送信いただく個人情報は適切かつ安全な管理を行い、利用目的達成に必要な期間が経過したものにつきましては、適切な方法で速やかに廃棄いたします。 5.個人情報の取り扱いに関するお問合せ先 〒160-0022 東京都新宿区新宿5丁目18番21号 吉本興業株式会社 法務本部 吉本興業グループ個人情報問合せ窓口 メールアドレス privacy@yoshimoto.co.jp 6.機密保持契約 私は、株式会社YDクリエイション(「制作会社」)によって制作され、アマゾンジャパン合同会社またはその関連会社 (総称して「Amazon」) によって配信される予定の番組名「The Bachelor Japan Season 2」(仮題)(「本番組シリーズ」)という番組に関連して、以下の事項を 遵守することに同意します。 1. 私は、別途制作会社又はAmazonからの書面による指示がない限り、本番組シリーズのオーディションへの申し込み、オーディションへの参加、本番組シリーズへの参加、本番組シリーズ及び本番組シリーズの制作の過程で知りえた情報 (本番組シリーズのストーリーの結末又は一部を含みますが、これらに限られません)の 一切を秘密に保持し、第三者(マスコミ等を含みますがこれらに限られません)に開示又は 漏洩(ブログ、facebook又はtwitter等のソーシャルネットワーキングサービスにおける情報 開示及び漏洩行為を含みますが、これらに限られません)してはならないものとします。また、私は、制作会社又はAmazonの事前同意を得ずに、本番組シリーズのプロモーションの 目的で、インタビューを受け、意見を表明し、資料を公表し、又は情報を発信しないものとします。 2. 私は、自ら又は第三者をして、口頭か書面かを問わず、いかなる者、団体、メディアに対しても、それが真実であると信じていたか否かにかかわらず、本番組シリーズ及びその他の 出演する者、従業員又は関係者に関して、ネガティブな又は軽蔑するような表明、声明又は いかなる性質のものかを問わないコミュニケーションを行わないものとします。 3. 私は、制作会社又はAmazonからの合理的な要求を受けて、私の個人のウェブサイト (フェイスブック、ツイッター、インスタグラム、ユーチューブ、バイン、スナップチャット 及びその他のソーシャルネットワーキングサイトを含むがこれらに限られません)を直ちに 編集し、修正し、改定し、又は項目を除去することとします。 上記1〜6の内容を理解し、同意します。 はい いいえ ※全ての項目を入力したら、「入力内容を確認する」ボタンが押せるようになります。
